PSSD

La disfunzione sessuale post-SSRI (Post-SSRI Sexual Dysfunction, PSSD) è una condizione iatrogena causata da psicofarmaci quali inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI), caratterizzata da disfunzioni sessuali ed emotive dopo la sospensione degli SSRI/SNRI, disfunzioni che prima dell’inizio del trattamento farmacologico non erano presenti.

delineazione e epidemiologia

La PSSD è stata delineata in letteratura medica dal 2006 a partire da case reports, con diversi solleciti da parte degli autori ad indagare più approfonditamente i rischi e le cause della condizione, a tenere controllati gli eventuali cambiamenti della funzionalità sessuale dei pazienti prima, durante e dopo il trattamento e di offrire ai pazienti un Consenso informato prima della prescrizione di antidepressivi SSRI e SNRI.

L’incidenza di queste condizioni è sconosciuta. Il numero di pazienti che riacquistano il 100% della loro funzione sessuale originale dopo la sospensione degli inibitori della ricaptazione della serotonina, degli inibitori della 5 alfa-reduttasi e dell’isotretinoina non è mai stato adeguatamente studiato (Healy et al. 2021).

Le indicazioni presenti nei foglietti illustrativi di SSRI e SNRI sino al 2019 fanno riferimento esclusivamente a effetti collaterali sessuali temporanei e reversibili, dei quali, tra l’altro, i primi studi indicavano una prevalenza di circa il 10%, ma numerosi studi post-marketing hanno evidenziato che questo dato era fortemente sottostimato, e che la reale incidenza supera il 50%.

Nel giugno 2019 l’Agenzia Europea per i medicinali (EMA) ha concluso una discussione PRAC (“Pharmacovigilance Risk Assessment Committee”, “Comitato di valutazione dei rischi per la farmacovigilanza” in italiano) con la raccomandazione per tutte le case farmaceutiche di SSRI e SNRI di aggiornare i foglietti illustrativi con la dicitura che “In alcuni casi i sintomi di disfunzione sessuale sono persistiti in seguito all’interruzione del trattamento”.

Sintomatologia

La PSSD  può presentarsi come una continuazione di effetti collaterali sessuali cominciati durante il trattamento, o anche insorgere, o peggiorare, al momento della sospensione.

Entrambi i sessi ed ogni età possono essere soggetti alla sindrome. I sintomi possono differire ed avere diversa intensità da caso a caso, esordire a seguito di poche dosi o dopo anni di trattamento e possono compromettere anche gravemente la qualità della vita, con particolare accezione alla sfera intima e relazionale.

 

I sintomi sessuali più comuni di PSSD sono:

  • anestesia o ipoestesia genitale;
  • riduzione o scomparsa di libido;
  • anorgasmia o orgasmo anedonico;
  • disfunzione erettile / secchezza vaginale;
  • assenza di erezioni notturne e mattutine;
  • eiaculazione precoce o ritardata;
  • riduzione della viscosità e del volume dello sperma;
  • intorpidimento ai capezzoli;
  • appiattimento emotivo;
  • anedonia;
  • disfunzioni cognitive;
  • disturbi sensoriali.

eziologia

Diverse ipotesi sono state formulate, specialmente a partire dai vari meccanismi già osservati implicati negli effetti collaterali sessuali durante l’uso di antidepressivi.

 

Ipotesi sui meccanismi alla base delle disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi serotoninergici

Tra i meccanismi vi sono alterazioni neuroendocrine indotte dagli SSRI, come aumento della serotonina e della prolattina, blocco dei recettori α1-adrenergici, diminuzione di dopamina, testosterone e ossitocina e riduzione della sintesi di ossido nitrico.

Inoltre alcuni cambiamenti neurochimici collegati alle disfunzioni sessuali durante l’uso di antidepressivi sono stati notati nel sistema nervoso periferico. Ciò è degno di nota perché il 95% dei recettori della serotonina si trova al di fuori del cervello. È stato ipotizzato che i sintomi della PSSD vedano coinvolti i livelli di serotonina nei nervi periferici.

Ben-Sheetrit et al. hanno ipotizzato che anche la neurotossicità serotoninergica potrebbe svolgere un ruolo nella PSSD con un meccanismo simile alla 3,4-metilendiossimetamfetamina (MDMA), che stimola il rilascio e inibisce l’assorbimento della serotonina. Gli autori hanno suggerito che potrebbe esserci una vulnerabilità individuale alla serotonina.

Altri meccanismi implicati negli effetti collaterali sessuali degli antidepressivi serotoninergici sono l’interazione serotonina-dopamina, effetti sulla proopiomelanocortina e melanocortina, disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo.

 

Ipotesi dell’alterazione epigenetica

Il recettore 5-HT1A è il recettore della serotonina più diffuso nel sistema nervoso. Esso agisce soprattutto come autorecettore con funzioni di feedback, diminuendo il rilascio di serotonina quando questa risulta troppo elevata. Si ritiene che affinché i farmaci antidepressivi possano espletare il loro effetto serotoninergico, l’autorecettore debba desensibilizzarsi interrompendo così il meccanismo di feedback. Ciò spiegherebbe la latenza di circa 2 settimane tra la prima assunzione del farmaco e l’effetto antidepressivo dello stesso. La desensibilizzazione e sottoregolazione di 5-HT1A sono coinvolte nella regolazione della risposta sessuale, inibendo la funzione sessuale e la trasmissione dopaminergica, responsabile, tra le tante cose, delle sensazioni edoniche.

Csoka et al. hanno ipotizzato che i recettori 5-HT1A possano rimanere desensibilizzati e sottoregolati in modo persistente ad opera di alterazioni nell’espressione genica, in seguito ad un’esposizione cronica a SSRI ed hanno successivamente condotto uno studio sulla metilazione del DNA indotta da uno SSRI.

diagnosi

Sebbene la capacità di diagnosticare gli effetti avversi dovrebbe far parte delle competenze di qualsiasi prescrittore, il fatto che queste condizioni possono persistere o emergere dopo la sospensione del farmaco responsabile aggiunge un ulteriore livello di complessità. Inoltre, queste condizioni sono poco conosciute e poco comprese dagli operatori sanitari.

Il 26 ottobre 2021 su The International journal of risk & safety in medicine è stato pubblicato un lavoro che ha coinvolto un gruppo multidisciplinare di  37 esperti e ha permesso di concordare una serie di criteri diagnostici: Diagnostic criteria for enduring sexual dysfunction after treatment with antidepressants, finasteride and isotretinoin.

Data la sua importanza, abbiamo dedicato una pagina alla traduzione in italiano dell’articolo integrale: Criteri diagnostici per la disfunzione sessuale duratura dopo il trattamento con antidepressivi, finasteride e isotretinoina

Esso fornisce criteri diagnostici per:

  • disfunzione sessuale post-SSRI (PSSD)
  • disturbo persistente dell’eccitazione genitale (PGAD) in seguito a inibitori della ricaptazione della serotonina
  • sindrome post-finasteride (PFS)
  • disfunzione sessuale post-retinoide (PRSD)

La PSSD, al momento, rimane senza una cura.

Grazie alle segnalazioni degli effetti collaterali persistenti alle Agenzie di Farmacovigilanza in tutto in mondo da parte di un numero sempre crescente di uomini e donne, la comunità medica e scientifica sta iniziando a prendere consapevolezza della portata del problema.

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